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Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

Un lavage de mains répétitif, faisant perdre au moins une heure par jour en perturbant la vie sociale, est une manifestation de trouble obsessionnel compulsif.

Données clés

Spécialité	Psychiatrie, psychologie clinique et psychothérapie
Symptôme	Compulsion (en) et Obsession

Classification et ressources externes

CISP-2	P79
CIM-10	F42
CIM-9	300.3
OMIM	164230
DiseasesDB	33766
MedlinePlus	000929
eMedicine	287681
eMedicine	article/287681
MeSH	D009771

Mise en garde médicale

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Le trouble obsessionnel compulsif (en abrégé l'acronyme TOC) est un trouble psychique caractérisé par l'apparition répétée de pensées intrusives — les obsessions — produisant de l'inconfort, de l'inquiétude, de l'appréhension et/ou de la peur ; et/ou de comportements répétés et ritualisés — les compulsions — pouvant avoir l'effet de diminuer l'anxiété ou de soulager une tension. Les obsessions et les compulsions sont souvent associées (mais pas toujours) et sont généralement reconnues comme irrationnelles par les personnes sujettes au TOC mais sont néanmoins irrépressibles et envahissantes, diminuant le temps disponible pour d'autres activités et menant parfois jusqu'à la mise en danger. Elles ne se fondent généralement pas sur des interprétations délirantes.

Les symptômes peuvent s'exprimer de façon très variable d'un patient à l'autre (incluant phobie de la saleté, lavage des mains, vérifications répétées, obsessions sexuelles).

Approximativement entre un tiers et la moitié des adultes présentant un TOC rapportent que les premiers symptômes sont apparus dans l'enfance.

Malgré ces comportements irrationnels, le TOC est parfois associé à une intelligence supérieure à la moyenne^[1].

Épidémiologie |

Nombre d'individus atteints de troubles obsessionnels-compulsifs dans le monde sur 100 000 habitants en 2002.

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       Aucune donnée
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       Moins de 45
• 
       45-52.5
• 
       52.5-60
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       60-67.5
• 
       67.5-75
• 
       75-82.5
• 
       82.5-90
• 
       90-97.5
• 
       97.5-105
• 
       105-112.5
• 
       112.5-120
• 
       Plus de 120

Les études épidémiologiques du TOC sont difficiles à réaliser, du fait du caractère incertain des limites du diagnostic. Les enquêtes modernes débutent dans les années 1980, lorsque le DSM-III précise officiellement des critères précis^[2].

Autrefois la névrose obsessionnelle était considérée comme rare : en 1953, une étude estime qu'elle touche 0,05% de la population générale allemande. Depuis, l'information diffusée dans le grand public et les professionnels a fait se révéler de nombreuses personnes non repérées et non traitées, qui n'osaient pas consulter pour leurs troubles^[2].

Données et âge d'apparition |

En population générale, la prévalence du TOC est globalement estimée entre 1,5^[3] et 2,5 %. Le TOC est considéré comme le 4^e trouble mental le plus fréquent en France^[4], après les troubles phobiques, les toxicomanies, et la dépression^[5].

Il atteint de façon équivalente les hommes et les femmes^[6], alors que les autres troubles anxieux ou de l'humeur touchent en général deux fois plus de femmes que d'hommes^[2].

Il semble exister deux pics d'âge d'apparition des TOC : dans l'enfance, autour de l'âge de 10 ans, et au début de l'âge adulte vers 21 ans. Chez l'enfant, les troubles apparaissent plus précocement chez les garçons que chez les filles^[2].

Facteurs de risques |

Il existe des formes familiales^[7], et une prévalence plus grande chez les jumeaux homozygotes (« vrais jumeaux ») par rapport aux jumeaux dizygotes, faisant supposer une participation génétique^[8]. Les connaissances sont insuffisantes pour déterminer des familles à risques et encore moins un dépistage^[9].

Chez un sous-groupe de patients ayant un TOC à début précoce (dans l'enfance), il existerait une cause infectieuse par infection à streptocoques (β-hémolytique du groupe A), impliquant un mécanisme immunologique de type auto-immun. Cette entité, d'existence discutée, est de faible importance statistique et elle a été nommée PANDAS pour Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections^[10].

Une étude réalisée aux États-unis dans les années 1980 indiquerait que les TOC sont plus fréquents chez les sujets séparés ou divorcés, et chez ceux de bas niveau socio-économique^[2].

Diagnostic positif |

Les troubles obsessionnels compulsifs consistent en des idées obsédantes (obsessions) et/ou des actes répétitifs (compulsions) qui se manifestent sous de nombreuses formes.

Clinique |

Les manifestations s'expriment typiquement dans la mise en œuvre d'actions rituelles mais peuvent également se limiter à des obsessions et/ou des compulsions mentales.

Obsessions |

Il s'agit d'idéations (idées ou images) qui font irruption dans la pensée, s'imposent au patient et se répètent sans lui laisser de repos. Le patient reconnait que ces idées proviennent de lui et ne lui sont pas imposées de l'extérieur. Les thématiques obsessionnelles sont très variées. Les plus fréquentes sont, dans l'ordre décroissant, la contamination (souillure), le doute, la phobie d'impulsion, le malheur et la superstition, l'ordre et la symétrie^[11].

L'obsession de contamination et de salissure est la plus fréquente : crainte des germes ou des radiations. Elle se déclenche le plus souvent au toucher, mais aussi spontanément ou à la vision d'un stimulus externe (déchets, toilettes, préservatif...)^[11]. Elle entraine une anxiété majeure avec conduite d'évitement et rituel de lavage qui s'impose au sujet, bien qu'il en reconnaisse le caractère excessif.

L'obsession de doute ou d'erreur peut prendre toutes les formes, de la plus banale (crainte d'avoir oublié de fermer la porte, le gaz, de perdre quelque chose, d'avoir mal lu ou mal prononcé...) jusqu'à la plus complexe, d'ordre cognitif (obsession religieuses ou philosophiques, sur ce qui est bien ou mal, vrai ou faux...). Ce type d'obsession impose un rituel contraignant de vérifications.

L'obsession agressive ou phobie d'impulsion est la crainte de passer à l'acte, de perdre le contrôle de soi ou de faire quelque chose contre son gré sans s'en rendre compte. La personne lutte en permanence contre ses idées (peur de tuer quelqu'un, d'être violent avec une personne de son entourage, du suicide et autres erreurs dommageables). L'obsession agressive est vécue de façon particulièrement honteuse par le patient et génère une souffrance importante. Ces pensées peuvent être de nature sexuelle et jugées inacceptables par le patient selon la loi ou sa propre morale. Cette obsession s'accompagne rarement de rituel, mais plutôt de conduites d'évitement comme ne pas conduire pour ne pas écraser quelqu'un ; éviter d'être avec un enfant par crainte de lui faire du mal ; ne pas tenir un couteau en présence d'autrui de peur de le frapper^[11]...

L'obsession de malheur et de superstition font craindre de porter malheur à soi-même ou à autrui lorsque, en présence d'un signe, on ne procède pas à un rite conjuratoire. Les obsessions religieuses avec préoccupations excessives liées aux sacrilèges et aux blasphèmes en font partie.

Les obsessions d'ordre et de symétrie consistent en un besoin excessif de rangement dans un ordre ou un placement très précis, parfois avec l'idée de ne pas porter malheur. Elles s'accompagnent de rituels de vérification et de conduite d'évitement (ne pas utiliser ou ne pas déplacer un objet).

Compulsions ou rituels |

Ce sont des comportements répétitifs, actes mentaux, pensées magiques, actes que le sujet sait dans la plupart des cas absurdes mais auxquels il ne parvient pas à résister. Ce sont souvent des actes normaux, mais non réalistes, appliqués de façon mécanique, et répétés de façon excessive. Ces répétitions sont de nature motrice (actes moteurs) ou cognitive (actes mentaux).

Ces compulsions sont destinées à soulager l'anxiété et la détresse, à relâcher une tension interne^[12]. Les trois principaux thèmes sont les rituels de lavage, de rituels de vérification, et les rituels de conjuration.

Les rituels de lavage, trouble d'origine phobique, forcent à devoir nettoyer et à se laver en permanence, par peur de contamination ou de souillure. La répétition et le temps passé sont tels que ces rituels peuvent conduire à des lésions dermatologiques^[11].

Les rituels de vérifications consistent à vérifier plusieurs fois de suite un fait ou une action qui pourrait avoir un effet négatif. Par exemple, vérifier les robinets de gaz, les portes, la lumière plusieurs fois. Cependant cela peut aussi concerner des choses sans conséquences immédiates telles que l'orthographe d'un texte ou le résultat d'une opération arithmétique.

Les rituels de conjuration ou rituels magiques visent à empêcher un évènement ou une situation redoutés. Le syndrome de lenteur primaire est un syndrome rare qui entraîne une lenteur excessive dans la réalisation de certaines actions de la vie quotidienne : le patient s'assure par son extrême application qu'il ne peut entraîner de catastrophe, qu'il n'oublie rien ou qu'il agit parfaitement, selon l'obsession contre laquelle il tente de lutter.

La syllogomanie est le fait de collecter plusieurs types d'objets et ayant de la difficulté à s'en débarrasser. Elles peuvent concerner une seule catégorie d'objet ou tous les objets sans différenciation. Cela s'appelle aussi le TOC des « amasseurs » ou des « collecteurs », ainsi que le « trouble d'accumulation compulsive ».

Les compulsions cachées, ou compulsions cognitives (mentales) caractérisent tous les TOC n'entraînant aucun rituel moteur : « tout se passe dans la tête » (se répéter sans cesse des phrases (parfois sous forme de prières répétitives), se répéter sans cesse un ou plusieurs mots / nombres, calculer incessamment, additionner, retrancher... (voir arithmomanie), pensées blasphématoires, images ou pensées perverses à propos de la sexualité et insultes mentales à l'égard de personne que l'on aime ou avec lesquelles on est en train de discuter.

Souffrance et conséquences sociales |

Le diagnostic de TOC n'est porté que lorsque la fréquence et l'intensité des symptômes provoquent une souffrance chez le sujet avec retentissement sur sa vie quotidienne ou professionnelle. C'est souvent le patient lui-même qui reconnaît le caractère invalidant et handicapant de ses obsessions-compulsions. Classiquement, la perte de temps liée aux TOC doit être supérieure ou égale à une heure par jour, avec un sentiment de détresse perturbant de façon significative la vie socio-professionnelle du sujet^[11].

Le TOC peut entrainer une désocialisation avec risque de marginalisation et donc de déscolarisation chez les enfants et les adolescents ou de graves répercussions socio-professionnelles chez les adultes. Il est donc recommandé de consulter dès que les obsessions et rituels deviennent invalidants dans la réalisation des activités de la vie quotidienne.

Diagnostic différentiel |

Les troubles obsessionnels compulsifs étaient anciennement appelés névrose obsessionnelle, mais le terme de névrose n'est plus utilisé comme entité psychopathologique, ni par l'OMS ni par l'Association américaine de psychiatrie (AAP) qui édite le DSM. D'après les critères du DSM-IV et de la CIM-10, le TOC est considéré comme une entité psychopathologique qui remplace la névrose obsessionnelle.

Le TOC est à distinguer du trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive, aussi caractérisé par des obsessions, notamment de perfectionnisme et de désir de contrôle, et des compulsions mais dont la personne ne se plaint pas et qui n'est pas un handicap pour le sujet.

Dans le DSM-5, le TOC ne fait plus partie des troubles anxieux^[13].

Il existe une double approche, l'approche classique qui cherche à distinguer le TOC de troubles proches mais distincts (diagnostic différentiel), et une approche plus récente de rattacher ces autres troubles au TOC, car ils sont fréquemment associés (importance des comorbidités pour le pronostic et le traitement)^[14].

Troubles phobiques |

Les symptômes peuvent être proches de ceux du syndrome dépressif avec trouble de la personnalité, anxiété et expression d'une phobie. Ils y sont par ailleurs fréquemment associés^[15].

La phobie se rapproche du TOC par l'anxiété qui se déclenche en présence de l'objet ou de la situation phobogène, mais chez le phobique cette peur disparait immédiatement par simple évitement et sans rituel.

Alors que dans le TOC, la détresse est persistante, nécessitant un rituel de caractère intrusif, qui s'impose de façon contraignante. Le soulagement n'est que temporaire et le processus doit être répété. Ce qui entretient, à long terme, l'anxiété et le TOC^[16].

Hypocondrie |

L'hypocondrie, peur chronique d'avoir une maladie grave, peut s'accompagner de comportements de vérification (demande d'examens médicaux), mais qui ne sont pas considérés comme des compulsions. L'hypocondrie est classée dans les troubles somatoformes^[16].

Mentisme et rumination |

Le mentisme ou encore la rumination se caractérisent par un ressassement permanent d'idées ou d'images qui se succèdent dans la tête, soit de façon aiguë et rapide (mentisme) ou de façon chronique et plus lente (rumination). La personne sait au fond d'elle-même qu'elle n'adhère pas à ces idées, mais se contraint tout de même à s'interroger à leur sujet. Ruminations les plus courantes : peur d'aller en prison, d'être homosexuel, pédophile, polygame ou polyandre, de ne plus aimer quelqu'un, d'agresser physiquement quelqu'un, de devenir fou. Elle se caractérise également par des questionnements méta-physiques permanents (par exemple sur la mort, la mémoire, la paternité, etc.).

Ces phénomènes sont favorisés par un état anxieux, le stress, le manque de sommeil, la prise d'excitants ou de toxiques... Ils ne sont pas considérés comme pathologiques s'ils sont isolés (non accompagnés d'autres symptômes)^[16].

Troubles du contrôle des impulsions |

Ce sont de nombreux syndromes ou pathologies, proches du TOC, mais qui se distinguent par l'absence d'anxiété. Le comportement a pour but de satisfaire un désir incontrôlable, et moins de soulager un état anxieux généré par une obsession^[16]. Par exemple : la trichotillomanie (s'arracher poils et cheveux), l'onychophagie (se ronger les ongles), l'oniomanie (achats incontrôlés et excessifs), le jeu pathologique (addiction aux paris et jeux d'argent), la kleptomanie (obsession à dérober)...

Cependant ceci est discuté, par exemple selon les auteurs, la trichotillomanie peut être classée dans les TOC, et pour d'autres dans les automutilations^[14].

Comorbidités |

Près de la moitié des patients ayant un TOC souffrent d'un autre trouble psychiatrique^[14].

Le trouble le plus fréquemment associé est la dépression, qui survient le plus souvent après le TOC et qui parait être consécutif à la détresse au cours du TOC. La nature et l'intensité des troubles dépressifs est variable : dysthymie, trouble bipolaire, dépression majeure... jusqu'à la tentative de suicide.

Par rapport à la population générale, les sujets atteints de TOC présentent plus souvent d'autres troubles anxieux. Le TOC peut coexister avec des phobies sans composante obsessionnelle, ou encore avec le trouble panique.

Une dépendance à l'alcool est retrouvée dans un cinquième des cas^[15].

De 11 à 16% des sujets ayant un TOC peuvent présenter, au moins une fois dans leur vie, des troubles du contrôle des impulsions (voir section diagnostic différentiel), principalement le grattage compulsif et l'onychophagie ; la trichillotomanie ; les achats compulsifs^[14].

Chez 10 % des sujets, il existe aussi une dysmorphophobie (préoccupation obsédante de l'image de son corps) ; et chez 5 à 9% des troubles des conduites alimentaires (anorexie mentale, boulimie)^[14].

L'importance de ces associations a fait que des auteurs proposent d'élargir le domaine du TOC à ces associations considérées comme causalement liées, en parlant de « spectre obsessionnel compulsif»^[14], à l'instar de ce qui a été fait avec le spectre de l'autisme.

Par ailleurs, jusqu'à 60 % des personnes ayant le syndrome de Gilles de la Tourette auraient également des TOC^[17], principalement des rituels de comptage et de symétrie.

On retrouve entre 7,8 et 26 % de TOC chez les patients atteints de schizophrénie^[18]. Il peut être difficile de distinguer un TOC évolué sévère, où le sujet a moins conscience du caractère absurde de ses troubles, et un trouble schizophrénique avec manifestations obsessionnelles^[14].

Évolution |

Le début est généralement progressif sur plusieurs mois, plus rarement soudain en quelques semaines. Les thèmes obsessionnels chez un même individu sont le plus souvent stables, mais peuvent changer.

Les TOC qui débutent dans l'enfance ou l'adolescence sont plus souvent associés à des tics, et plus à risque de développer par la suite des attaques de panique, des troubles du comportement alimentaire, et une personnalité de type obsessionnelle. Ceux de survenue plus tardive semblent déclenchés par des situations ou évènements notables ou stressants, comme la grossesse ou l'accouchement^[19].

Le trouble guérit rarement de façon spontanée. Il évolue vers la chronicité avec des fluctuations souvent en rapport avec les aléas de la vie courante. Les phases d'aggravation sont liées aux moments de soucis, de peine ou de stress ; les phases d'amélioration – malheureusement transitoires – sont liées aux évènements et situations favorables^[19] : vacances, changement de cadre de vie, loisirs motivants, sport et/ou les relations sexuelles...

Cette chronicité aboutit à plusieurs niveaux de gravité : dans le TOC léger le sujet peut répondre à ses obligations socio-professionnelles, mais au prix de difficultés quotidiennes. Dans les formes très sévères, le sujet n'a plus aucune liberté, totalement prisonnier de ses symptômes, il demeure dans un isolement complet, social et familial^[19].

Physiopathologie |

L'origine neurophysiologique du TOC reste mal comprise et les mécanismes hypothétiques. Ils sont basés sur la convergence de différentes approches du fonctionnement cérébral : phénoménale, anatomique et fonctionnelle (imagerie cérébrale), neurochimique.

Approche clinique et phénoménale |

Diverses études cliniques ont montré une déficience des sujets atteints de TOC dans les tests neuropsychologiques standards, ou certains de leurs sous-items, suivants : Wisconsin Card Sorting Test, Iowa gambling task (en)^[20], Tower of Hanoi 3-disk time, Colour Trails 1 time, Complex Figure Test immediate and delayed recall^[21],[22] et Stroop Task alors que Digit Span Test - Forward et Backward - (en) et Corsi block-tapping test (en) évaluant la mémoire à court terme donnent des résultats normaux^[23], ainsi que Rey Auditory Verbal Learning Test^[24].

Les obsessions apparaissent le plus souvent au sujet comme un phénomène pathologique, émanant de sa propre activité psychique, et dont il ne peut se débarrasser. Elles sont plus souvent contraires à ses propres valeurs et croyance (obsessions «égodystoniques»), parfois en accord (obsessions «égosyntoniques»)^[25].

Le sujet a l'impression fondamentale que «quelque chose ne va pas». L'obsession est la perception permanente par le sujet d'être en faute ou en situation d'erreur. Les compulsions sont alors des réponses comportementales visant à soulager l'anxiété en mettant fin aux signaux de faute ou d'erreur. Le soulagement n'est que transitoire, et le sujet doit reproduire en boucle son comportement dans un état d'émotions et de motivations, à la recherche d'un soulagement plus durable conçu comme une forme de récompense^[25].

Approche anatomique et d'imagerie fonctionnelle |

Les données expérimentales mettent en évidence le rôle majeur de plusieurs circuits et structures cérébrales. En particulier, le cortex orbito-frontal et le cortex cingulaire antérieur, qui sont en relation par l'intermédiaire des ganglions de la base (en particulier le striatum ou les noyaux caudés)^[26],[25].

Ces structures gèrent la saisie des informations extérieures en leur donnant un sens et en détectant les erreurs ; la gestion des situations de conflit en rapport avec le vécu émotionnel ; la préparation et l'exécution des réponses comportementales, etc..^[25].

Par rapport à la population générale, et aux patients améliorés sous traitement, on observe des anomalies fonctionnelles (augmentation d'activité) de ces différentes structures. Ces activations diffèrent de localisation selon la nature des manifestations présentées. Par exemple, la boucle neuronale de détection des erreurs est en suractivité. Le circuit cérébral de la prise de décisions est également défaillant^[27] , les activations de structures différant selon que le sujet est un «accumulateur» ou un «vérificateur»^[25].

Approche neurochimique |

Sur la base de l'efficacité des traitements médicamenteux, les systèmes de neurotransmetteurs basés sur la sérotonine et la dopamine paraissent contribuer au mécanisme de la maladie.

Parmi les hypothèses proposées, certaines évoquent une hypersensibilité des neurorécepteurs sérotoninergiques^[6], pouvant expliquer l'efficacité des antidépresseurs qui bloquent la recapture de la sérotonine (ISRS), inversement un produit comme le sumatriptan qui active au contraire ces récepteurs, peut exacerber les symptômes du TOC^[25].

Plus récemment, la transmission par dopamine a été aussi impliquée, en rapport avec le fait que des agents antipsychotiques, par leur action dopaminergique, peuvent réduire la sévérité du TOC, en association avec les antidépresseurs (dans les cas où le TOC résiste aux antidépresseurs)^[25].

Traitements |

Traitements de première intention |

Deux types de traitements ont fait la preuve de leur efficacité dans le TOC : les médicaments tel que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)^[26] et clomipramine^[28] et les thérapies cognitivo-comportementales (TCC). Seuls ou en association, ces traitements permettent d'obtenir une amélioration chez une majorité de patients.

Médicaments |

Les deux principales classes d'antidépresseurs utilisés sont ceux de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)^[29] et la clomipramine^[30]. Cette dernière aurait une efficacité légèrement supérieure, mais en étant moins bien tolérée, aussi les ISRS sont le plus souvent utilisés^[31].

Pour les ISRS, la posologie doit être supérieure à celle qui est préconisée dans les épisodes dépressifs. Le délai d'apparition des effets thérapeutiques peut atteindre trois mois et la réponse n'est parfois que partielle^[32]. La diminution des symptômes se produit dans 50 à 60% des cas. Après réponse satisfaisante, le traitement est maintenu 12 à 18 mois^[31].

La reprise des symptômes après arrêt du traitement justifie un traitement au long cours.

Les anxiolytiques, type benzodiazépine, soulagent ponctuellement les troubles anxieux. Peu efficaces sur les TOC, ils sont prescrits sur de courtes périodes et jamais en traitement de fond.

Les formes résistantes peuvent être améliorées par l'ajout d'un neuroleptique comme l'halopéridol ou la rispéridone^[33].

Psychothérapie cognitive et comportementale |

La psychothérapie cognitivo-comportementale consiste à exposer le patient aux stimuli anxiogènes, de façon répétée et contrôlée, tout en l'encourageant à différer, voire à supprimer la réponse ritualisée.

Elle s'accompagne aussi de techniques de restructuration cognitive permettant au patient de reconnaître le caractère transitoire de l'anxiété et la non-sédation par son comportement de TOC^[34] ; de repérer ses dysfonctionnements (pensées intrusives, croyances irrationnelles, surestimation des risques encourus...) et de modifier sa stratégie de pensée.

Son efficacité est démontrée^[35], elle est globale dans 50% des cas, et partielle dans 40%. Le taux de rechute est faible par rapport au traitement médicamenteux^[6].

Cette psychothérapie est d'application limitée, à cause de la mobilité réduite ou de difficulté de motivation du patient qui peut mal tolérer la thérapie du fait de l'anxiété générée ; et aussi à cause d'un nombre insuffisant de thérapeutes qualifiés dans certaines régions françaises^[31].

En général, 20 à 40 séances (1 à 2 par semaine), de 30-45 minutes chacune, sont nécessaires. Au total, 10% des patients ne répondent pas à ces traitements, et 40% n'y répondent que partiellement, l'effet diminuant avec le temps^[31]. On considère que ces patients sont résistants.

Dans certains pays (USA, Royaume-Uni...), il existe des centres privés spécialisés pour les TOCs qui proposent des thérapies cognitives et comportementales intensives sur plusieurs mois. Ces traitements ont de bons résultats pour les patients résistants mais sont très onéreux.

Chez l'enfant, le traitement médicamenteux semble avoir une efficacité nettement supérieure au placebo, mais restant modeste^[36]. Aussi, chez les enfants et adolescents à formes légères de TOC, la thérapie cognitive et comportementale est privilégiée, et l'association psychothérapie/médicaments est utilisée pour les formes plus sévères^[9].

Traitements de seconde intention |

D'autres traitements sont alors proposés aux TOC non répondeurs. Ils sont en cours d'évaluation et en général réservés aux formes sévères très handicapantes.

La stimulation cérébrale profonde consiste à implanter des électrodes au niveau des ganglions de la base. Elle a montré des résultats prometteurs^[37],[38]. Ce traitement est limité aux formes les plus sévères de la maladie du fait de son caractère invasif et du risque d'infection liée à l'opération.

La stimulation magnétique transcrânienne (SMT ou TMS pour les anglophones) consiste à utiliser le champ magnétique pour modifier l'activité neuronale du sujet , notamment par stimulation de l'aire motrice supplémentaire. D'autres cibles sont à l'étude comme le cortex orbitofrontal mais le manque de puissance dû au trop faible nombre d'études ne permet pas de conclure pour l'instant à une efficacité de la TMS^[39].

La stimulation transcrânienne à courant direct (tDCS) qui consiste à faire passer un très faible courant au travers du cerveau est également une piste étudiée pour soigner le TOC. Du fait de sa récente redécouverte, peu d'études ont pour l'instant été publiées^[40].

Les techniques chirurgicales visant à détruire certaines régions ou circuits cérébraux ne sont plus réalisées en France, à la suite d'un avis défavorable du Comité National d'Éthique^[41] (avis n°71 en 2002^[42]). Aux États-Unis, une intervention encore pratiquée est la destruction sélective du cortex cingulaire antérieur par thermolésion (obtenue par radiofréquence)^[31].

Autres traitements |

En général, les autres traitements ne sont pas recommandés en pratique courante, par manque d'études contrôlées ou en cours d'évaluation.

Psychothérapies |

La cure psychanalytique n'est pas mentionnée dans les recommandations officielles comme ayant prouvé cliniquement son efficacité dans la thérapeutique du TOC ; toutefois, elle peut être suivie pour favoriser des transformations de la personnalité après les traitements standards^[43],[44].

La thérapie stratégique en particulier l'approche de la thérapie brève de l'École de Palo Alto^[45], ou celle de Giorgo Nardone^[46] restent marginales en France.

Médicamenteux et plantes |

La D-cyclosérine semble augmenter l'efficacité des thérapies comportementales^[47] mais ce résultat demande à être confirmé.

Le cannabis, le cannabidiol et le THC sont étudiés et marginalement prescrits comme traitement des TOC^[48],[49]. Des cas d'automédication avec de la psilocybine, du LSD et de la mescaline ont également été rapportés^[50]. La nicotine parait atténuer les manifestations du TOC et l'anxiété^{[51],[52],[53],[54]}.

L'acétylcystéine semble un traitement prometteur des troubles du contrôle des impulsions, reliés au TOC^[55],[56]. La mémantine a été proposée dans les TOC résistants dans un cas clinique^[57].

L'extrait de chardon-Marie aurait des effets comparables à ceux de la fluoxétine^[58].

Histoire et société |

Historique |

Lacan a étudié le Caractère XVI des Portraits de Théophraste, qualifiant cet original à idées fixes d'« Obsessionnel de Théophraste ». Au-delà de la superstition, le deisidaimon (δεισιδαίμων en grec ancien) est un terme grec qui désigne un personnage atteint de trouble obsessionnel compulsif. Plutarque, dans l'opuscule De la superstition figurant parmi ses Œuvres morales, commente et critique le comportement d'un sujet atteint de deisidaimonia^[59]. Théophraste lui-même décrit la superstition (deisidaimonia) comme une sorte de lâcheté vis-à-vis de la divinité.

Historiquement, les symptômes obsessionnels ont été repérés en psychiatrie depuis Philippe Pinel (les folies raisonnantes), Bénédict Augustin Morel (« délire émotif ») à Pierre Janet (« obsession et psychasthénie ») sous des appellations différentes. C'est le psychanalyste Sigmund Freud qui en a établi le profil le plus complet notamment à travers son histoire de la cure de « l'homme aux rats » atteint d'une névrose obsessionnelle (devenue « névrose de contrainte » dans les nouvelles traductions). Les auteurs successifs des DSMs et, notamment, Spitzer pour la troisième révision ont évacué la notion de névrose trop marquée pour eux par la psychanalyse. C'est ainsi qu'ils ont proposé de classer les symptômes obsessionnels dans des « troubles » qui s'intègrent dans une vision descriptive et comportementale, fortement marquée par la médecine somatique (organiciste).

Médias et société |

Cinéma |

• Le film Pour le pire et pour le meilleur met en scène Jack Nicholson dans le rôle d'un écrivain asocial atteint de TOC.


• Le film Trust Me met en scène un personnage violent atteint de TOC. Il s'agit du père du héros, un ancien militaire, qui souffre d'une obsession axée sur le rangement et la propreté.


• Le film Les Associés, dans lequel Nicolas Cage souffre de troubles obsessionnels et est montré dans des compulsions au cours desquelles il doit ouvrir et fermer une porte trois fois de suite avant de pouvoir la franchir.


• Le film Aviator raconte l'histoire vraie d'Howard Hughes. Une attention particulière est portée aux rituels de Hughes, notamment celui du lavage des mains et de son obsession de contamination qui l'a mené à finir ses jours isolé, avec le désir de se mettre à l'abri des microbes.


• Le film Sans mobile apparent nous fait découvrir l'inspecteur Caracalla, dont le rôle est tenu par Jean-Louis Trintignant qui n'arrête pas de se laver les mains.


• Le film américain L'Incroyable Destin de Harold Crick, sorti en 2007, raconte l'histoire du personnage éponyme qui est atteint de TOC, et ne peut s'empêcher de tout compter.


• Le film espagnol Toc toc, sorti en 2018, une comédie qui raconte l'histoire de 6 patients atteints de TOC qui, attendant l'arrivée de leur psychiatre, doivent supporter les manies de chacun et tenter de se comprendre.

Théâtre |

• La pièce de théâtre Toc toc de Laurent Baffie : six patients sont dans la salle d'attente d'un neuro-psychiatre à la renommée internationale, spécialiste dans le traitement des TOC. Il ne consulte en France qu'une fois tous les deux ou trois ans, et ne voit jamais le même patient deux fois. Coprolalie, arithmomanie, nosophobie, TOC de vérification, palilalie... les TOC s'entassent, se bousculent et se mélangent dans le cabinet du docteur.


• La pièce TOC d'Augustin d'Ollone.


• La pièce Pièces de Philippe Minyana, parue en 2001 puis retravaillée par l'auteur pour le metteur en scène Laurent Brethome en 2012 sous le titre TAC. Le personnage principal, TAC, est un homme atteint de syllogomanie (ou « Trouble d'Accumulation Compulsive »), dont l'histoire s'inspire d'un fait divers réel.

Chanson |

• 
  Justin Timberlake a dit dans une interview qu'il était atteint de TOC^[60].

Télévision |

• La série télévisée Monk, met en scène Adrian Monk, un détective souffrant de troubles obsessionnels compulsifs. Ce trouble psychologique lui a coûté son poste de détective à la brigade criminelle de la police de San Francisco. À la suite du meurtre de sa femme, Monk est traumatisé et il développe une centaine de phobies, notamment des microbes, du vide, de la foule et de nombreuses autres choses, ce qui ne facilite pas ses enquêtes.


• Dans la série télévisée Esprits criminels, l'épisode 2 de la saison 1, intitulé Par feu et par flammes (titre original : Compulsion), met en scène les agissements d'une jeune étudiante pyromane atteinte de TOC centrés sur le symbolisme du chiffre 3. Dans l'épisode 22 de la saison 2 intitulé Morts anonymes (tire original : Legacy), le jeune inspecteur de police qui vient demander de l'aide à l'équipe des profileurs est lui aussi atteint de TOC (tout doit être parfaitement rangé et symétrique), ainsi que le diagnostique lui-même l'agent spécial Aaron Hotchner.


• Dans la saison 3 de la série Scrubs apparaît, le temps de quelques épisodes, le docteur Kevin Casey. Ce médecin souffre de plusieurs TOCs. Il ressent le besoin de recommencer son entrée dans l'hôpital qu'il juge ratée. Il répète continuellement son nom quand il se concentre. Il a la phobie des microbes, se lave les mains pendant des heures après une intervention et lave ensuite le savon. Il refuse par ailleurs d'utiliser les toilettes de l'hôpital, préférant rentrer chez lui quand le besoin s'en fait sentir.


• Dans le téléfilm diffusé sur TF1, Le Monsieur d'en face, le personnage d'Yves Rénier est atteint de TOC. Il est surtout obsédé par le rangement et ne sort jamais de chez lui.


• Dans le cinquième épisode de la saison 5 de la série NCIS : Enquêtes spéciales intitulé La veuve noire, Nikki Jardine (Susan Kelechi Watson) souffre de légers troubles obsessionnels compulsifs. Elle a notamment peur de la contamination et doit tout laver ; de plus, elle ne supporte aucun contact direct avec une personne.


• Dans la série télévisée Glee, Emma Pilsbury, la psychologue scolaire, souffre de troubles obsessionnels compulsifs manifestés par un besoin récurrent de nettoyer bien que les objets ne soient pas visiblement sales.


• Dans la série télévisée Bones l'épisode 22 de la saison 5 « La Fuite en avant » concerne un amasseur agoraphobe.


• Dans la série télévisée The Big Bang Theory, le personnage de Sheldon Cooper présente certains symptômes de ce trouble, notamment sa manière de frapper à la porte, ou encore sa phobie des germes qui le pousse à prendre des précautions exagérées concernant sa propreté.


• Dans la série télévisée Girls, à la fin de la saison 2, le personnage d'Hannah souffre de TOC. Elle se met alors à tout compter jusqu'à 8 et son comportement devient alors presque dangereux lorsque, pour se purifier, elle s'enfonce un coton-tige dans l'oreille.


• Dans la série Pretty Little Liars, Spencer se comporte parfois comme si elle était atteinte de TOC.

Association (loi de 1901) |

En France, l'AFTOC-Association française de personnes souffrant de troubles obsessionnels compulsifs, association agréée au niveau national par le ministère de la Santé, informe et soutient depuis 1992 les malades atteints de cette pathologie.

Notes et références |

Voir aussi |

Articles connexes |

• Névrose obsessionnelle


• Psychopathologie


• Psychothérapie


• Trouble de la rêverie compulsive


• Trouble des habitudes et des impulsions


• Syndrome de Gilles de la Tourette

Bibliographie |

• Michel Botbol, Réponses à vos questions sur les TOC de l'enfant et de l'adolescent, Paris, Solar, 2005, (ISBN 2-263-03795-0)
  


• Pierre-Henri Castel, Âmes scrupuleuses, vies d'angoisse, tristes obsédés: Obsessions et contraintes intérieures, de l'Antiquité à Freud, Ithaque, 2011.


• Jean Cottraux, Les Ennemis intérieurs. Obsessions et compulsions, Odile Jacob


• Rémi Neveu, Faire face aux toc, Ed Retz, (ISBN 2-7256-2502-5) (manuel destiné aux patients).


• Judith Rappoport, L'Enfant qui n'arrêtait pas de se laver., Odile Jacob, 1991.


• Alain Sauteraud, Je ne peux pas m'arrêter de laver, vérifier, compter. Mieux vivre avec un TOC, (ISBN 2-7381-1206-4) (réédition de 2002), Odile Jacob (ouvrage destiné aux patients)


• Alain Sauteraud, Le Trouble obsessionnel compulsif. Le manuel du thérapeute, (ISBN 2-7381-1527-6), Odile Jacob (approche cognitive et comportementale)


• Encyclopédie médicale Chir, 1995. D'après le D^r Hantouche.


• Franck Lamagnere, Manies Peurs et Idées Fixes. Connaitre les toc et les soigner. Ed. Retz


• Nicolas Waquet, préface et notes aux Caractères de Théophraste. Ed. Rivages poche, 2010

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